통원치료 보험사기, 허위입원 사기죄처벌 아닌 기소유예 받기 위한 전략

세줄요약

• 통원치료를 입원으로 처리해 보험금을 받으면 병원이 주도했어도 환자도 함께 송치됩니다.

• 처벌 근거는 형법상 사기죄가 아닌, 벌금 상한이 더 높은 보험사기방지특별법 제8조입니다.

• 사안에 따라 입원의 필요성이 있었다는 점을 입증해 무혐의, 무죄를 주장할 수 있습니다.

이 글은 통원치료를 입원으로 처리해 보험금을 받은 뒤 조사 연락을 받으신 분들, 허위입원 병원 고발 사건에 연루되어 보험사기 처벌을 받게 되신 분들을 위한 내용이 포함되어 있습니다.

안녕하세요, 법무법인 동주입니다.

지난 10월 28일 광주경찰청 광역범죄수사대가 허위입원으로 보험금을 편취한 병원 관계자들과 허위로 입원한 환자들을 공소청에 송치했습니다. 입원 입·퇴원확인서로 보험금 6억 원 가량을 받아낸 사건인에 송치 인원이 무려 114명으로, 이 가운데 109명이 환자였습니다.

환자 109명 전원이 피의자로 넘겨졌다는 부분에 주목해야 할 사건이었는데요. 금융감독원 통계도 같은 방향으로 움직이고 있습니다.

올해 상반기 보험사기 적발금액은 6,200억 원으로 전년 같은 기간보다 0.1% 증가했고, 적발 인원만 5만 3,865명에 이릅니다. 이 가운데 진단서 위·변조와 입원·수술비 과다청구가 1,473억 원인데, 전년보다 37% 증가한 수치라는 것을 알 수 있습니다.

금감원은 보험사기 사건을 겨냥해 경찰과의 패스트트랙을 넓히겠다고 밝힌 만큼 통원치료 보험사기로 조사를 받게 되는 구조와 기소유예를 받기 위해 무엇을 해야 하는지 안내드리겠습니다.

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통원으로 충분한 상태인데 입원으로 처리된 경우가 가장 많습니다. 입원 일당이 붙는 보험에 가입해두었고, 병원이 입원진단서를 끊어주면 통원 진료만 받고도 입원 일수만큼 보험금이 나옵니다.

수사기관은 간호기록부에 활력징후 측정이 남아있는지, 식사가 제공됐는지, 야간에 병동에 있었는지와 같은 자료와 함께 건강보험공단 자료, 통신 기지국 자료까지 살펴봅니다. 입원 기간에 직장에 출근한 기록이 나오면 허위입원 나이롱환자로 분류됩니다.

문제는 환자 본인이 입원 요건을 판단할 수 없다는 점입니다. 의사가 입원하라고 했으니 입원했을 뿐인데, 수사 단계에서 허위입원 나이롱환자 명단에 함께 올라갑니다. 통원치료 보험사기 사건에서 환자들이 억울함을 느끼는 부분이 될 수 있는 것이죠.

처벌 근거는 보험사기방지특별법 제8조로, 보험사기행위로 보험금을 받거나 다른 사람이 받게 한 경우 10년 이하 징역 또는 5,000만 원 이하 벌금에 처해집니다.

통원치료 보험사기 사건에서 다툴 지점은 사기기망행위가 언제 성립하는가인데, 쟁점은 ‘입원의 필요성’ 입니다. 통원으로 치료가 가능한 상태였는데 입원한 것이라면 입원확인서를 근거로 보험금을 청구한 행위 자체가 보험사를 속인 것으로 판단됩니다.

서류를 직접 위조하지 않았어도 기망행위는 인정될 수 있는 것이지요.

반대로 통증이 실제로 있었고 의사가 의학적 판단으로 입원을 권했다면 다툴 여지가 생깁니다. 다만, 환자가 증상을 과장해 말했는지 아니면 병원이 환자 수를 늘리려고 입원을 유도했는지에 따라 사기기망행위의 주체가 달라지므로 추가적인 판단이 필요한 부분입니다.

통원치료 보험사기로 당소를 찾아주시는 의뢰인분들께 자주 듣는 설명이 ‘병원에서 먼저 적극적으로 권했다’ 입니다만, 그 말로는 빠져나갈 수 없습니다.

병원이 서류를 만들고 환자가 보험금을 청구했다면 역할을 나눠 하나의 범행을 실행한 것이 되며 ‘보험사기 공동정범’이 되는 것입니다.

보험금은 환자 계좌로 들어왔고 청구서에 서명한 사람도 환자이므로 수사기관은 환자를 방조범이라 보지 않습니다. 광주 사건에서 환자 109명이 전부 송치된 이유이기도 하죠.

이 경우 다툴 수 있는 지점은 허위성을 알고 있었는지입니다. 입원확인서가 사실과 다르다는 것을 모르고 병원 안내대로 서류를 냈다면 보험사기 공동정범이 아니라 가담 정도가 낮은 경우로 볼 여지가 있는데요. 다만, 소개료나 다른 사람을 데려온 사실이 있다면 이 주장은 무너질 수 있으므로 보험사기전문변호사와 먼저 상의해 볼 부분입니다.

대법원은 일부 기간에 실제 치료가 필요했더라도 지급받은 보험금 전체를 편취액으로 본다고 판시했습니다. 통원으로 받을 수 있었던 금액을 공제해 달라는 주장도 받아들여지지 않습니다.

대신 입원 건별로 살펴볼 필요는 있습니다. 예컨대 세 번 입원했는데 그중 한 번은 의학적으로 정당했다면, 그 건은 범죄사실에서 통째로 빠지는 문제로 통원치료 보험사기 사건에서 금액을 줄일 수 있는 경로입니다.

더 중요한 것은 기망의 범의입니다. 입원과 퇴원은 담당 의사의 의학적 판단이고, 특별한 사정이 없으면 법원도 그 판단을 존중합니다. 환자가 없는 증상을 호소했거나 증상을 과장했거나 의사가 퇴원하라는데 입원을 강행한 사정이 없다면 다퉈볼 여지가 있습니다. 외출이 잦았다는 정황만으로는 유죄를 인정하기 부족하다며 무죄가 선고된 사건이 이를 뒷받침해줍니다.

또한, 보험사기방지특별법위반 사건은 가담 정도와 금액, 반환 여부를 통해 기소 여부를 결정하는데요. 주도하지 않았고 소개료를 받지 않았으며, 받은 돈을 반환했고 초범이라면 기소유예 같은 선처를 내릴 수 있는 구간에 들어올 수 있습니다.

혐의를 인정하는 상황이라면 피해금 반환을 서두르는 편이 좋습니다. 보험사가 환수 소송을 제기한 뒤에 돌려주는 것과 조사 단계에서 먼저 정리하는 것은 평가가 달라질 수 있기 때문입니다. 통원치료 보험사기로 조사 연락을 받았다면 보험사기전문변호사와 변제 시점 같은 내용을 1차적으로 정리해 보심이 좋습니다.

 Q. 병원이 알아서 했고 저는 서류만 받았습니다. 그래도 처벌되나요?

A. 보험금을 청구하고 수령한 명의가 본인이므로 조사 대상에서 빠지지 않으며, 수사기관은 역할을 나눈 실행으로 보아 보험사기 공동정범으로 간주하는 것이 일반적입니다.

다만 입원과 퇴원은 담당 의사의 의학적 판단이고 특별한 사정이 없으면 법원도 그 판단을 존중하므로, 없는 증상을 호소하거나 입원을 먼저 요구한 사정이 없다면 사기기망행위의 주체에 대해 다툴 여지가 있습니다.

이 다툼은 진료기록부와 입원 당시 상담 경위를 맞춰 읽어야 가능하고 첫 조사에서의 진술이 그대로 기록에 남으므로, 출석 전에 보험사기 사건 경험이 있는 변호인과 다툴 지점을 먼저 정하셔야 합니다.

보험사기방지특별법위반 기소유예로 종결되면 범죄경력자료에 전과로 기록되지 않지만, 벌금형으로 종결되면 그때부터는 전과가 됩니다.

가담 정도와 반환 시점, 입원 건별로 다툴 수 있는 부분을 조사 단계에서 의견서로 정리해야 선처 판단에 반영되므로, 변호인의 조력을 받아 절차를 진행함이 바람직합니다.

보험사기 사건은 범죄사실이 한 번 굳으면 되돌리기 어렵습니다. 입원할 필요가 없었는데 입원한 부분, 입원 일수를 늘려 받은 부분, 실제로 받지 않은 처치나 비급여 항목이 청구서에 올라간 부분 중 정정해야 할 부분이 있다면 경찰조사부터 확실히 해야 합니다.

사건에 따라서도 다툴 부분은 달라집니다. 허위입원은 입원의 필요성과 의사의 판단이, 보험금과다청구는 어떤 항목이 왜 올라갔는지와 환자가 그 사실을 알고 있었는지가 쟁점이 되고 있는데요.

통원치료 보험사기로 연락을 받았다면 보험사 청구 내역과 진료기록 등 객관적으로 살펴볼 수 있는 자료를 검토한 뒤 경찰조사에서 임할 것을 권해드리겠습니다. 이 부분에 대해 당소에서도 법률 자문 도와드릴 수 있으니 도움이 필요하시다면 상담 요청 남겨주시기 바랍니다. 감사합니다.