보험사기무혐의 무죄, 허위진단서 요양급여 부당청구 혐의 변호사와 소명

세줄요약

• 보험사기무혐의를 받으려면 진료 행위의 의학적 필요성과 진단서 기재의 정당성을 객관적인 자료로 입증해야 합니다.

• 보험사기방지 특별법 위반에 허위진단서작성죄, 요양급여 부당청구가 함께 문제될 수 있어 각 혐의에 따른 법리 검토가 필요합니다.

• 최근 수사 의뢰가 늘고 있으므로, 조사 초기부터 무혐의, 무죄를 받기 위한 자료를 정리해야 합니다.

이 글은 과잉진료나 허위입원 혐의로 조사 통보를 받으신 의료기관 운영자·의료진, 실손보험 청구 내역으로 보험사기 혐의를 받게 된 환자분, 심평원 현지조사 이후 수사로 이어진 상황에 놓이신 분을 위한 내용이 포함되어 있습니다.

안녕하세요, 법무법인 동주입니다.

2026년 9월, 금융감독원과 건강보험심사평가원이 업무협약을 체결했습니다. 실손·자동차보험 관련 보험사기와 의료기관 부당청구를 막기 위해 양 기관이 보유한 청구 데이터를 상호 제공하고 함께 분석하겠다는 내용인데요.

금감원장은 자동차보험을 부당청구한 의료기관에 대해 관련 혐의가 포착될 경우, 신속하게 수사를 의뢰하겠다고 밝혔습니다.

위 변화가 시사하는 바는 명확합니다. 과거에는 보험사 자체 조사나 심평원 심사에서 각각 걸러지던 사안이, 이제는 두 기관의 데이터가 교차 분석되면서 이상징후가 빠르게 포착될 수 있다는 것인데요. 곧장 수사가 개시되므로, 보험사기무혐의를 받기 위한 방법도 그 속도에 맞춰 빠르게 찾아야 합니다.

중요한 것은 전산에서 나타난 이상징후가 곧 보험사기라고 단언할 수 없다는 점입니다. 타 병원과 다른 추이를 보이고 있다는 사실과 의학적 근거를 토대로 내린 판단은 전혀 다른 문제이기 때문인데요. 그 차이를 입증하는 것이 바로 보험사기무혐의를 이끌어낼 포인트입니다.

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표면적으로는 한 개의 사건으로 보이지만, 여러 혐의가 동시에 적용될 수 있습니다.

허위진단서 처벌은 작성 주체가 의료인인 경우에 성립합니다. 다만, 환자가 그 진단서를 보험사에 제출하면 허위진단서행사죄가 별도로 문제될 수 있습니다.

요양급여 부당청구의 경우 형사처벌과 별개로 행정제재가 이루어질 수 있는데요. 부당하게 지급받은 요양급여비용은 환수되고, 업무정지 처분이나 과징금이 부과될 수 있습니다.

보험금 편취 금액이 5억 원 이상이면 특정경제범죄가중처벌법이 적용되며, 3년 이상 유기징역이 선고될 부분까지 각오하셔야 합니다. 여러 청구 건이 합산되면 특경법 구간에 들어설 수 있기 때문이죠.

편취의 고의가 없었다는 점 즉, 의학적 판단에 따른 진료였다는 점을 입증해야 합니다.

보험사기죄가 성립하려면 보험금을 받을 목적으로 허위 또는 과장된 사실을 알렸다는 고의가 인정되어야 하기 때문인데요. 진료를 위해 내린 판단이 결과적으로 부적절했다는 사정만으로는 부족합니다.

보험사기 사건에서는 환자의 실제 상태를 보여주는 자료가 중요한 자료가 될 수밖에 없습니다. 검사 결과, 영상자료, 경과기록이 진단과 일관되게 나타난다면 허위라는 주장에 대해 반박할 수 있습니다.

진료기록의 일관성과 의학적 근거를 체계적으로 제시해야 하는데요. 무혐의를 받기 위해 준비해야 할 자료는 다음과 같습니다.

허위입원이 쟁점인 사건에서는 입원 기간 중 실제 처치 내역, 간호기록, 환자 재원 여부를 보여줄 수 있는 자료가 필요합니다. 입원 환자가 외출·외박이 잦았다는 점이 지적되는 경우가 많은데, 이에 대해서도 의학적으로 문제가 없었음을 설명할 수 있어야 하죠.

요양급여 부당청구 여부를 확인하는 행정조사입니다. 이때 작성된 확인서가 형사 사건에 유불리한 자료로 활용될 수 있어, 내용을 신중히 검토하고 서명해야 합니다.

의견서를 통해 의학적 판단에 대한 정당성을 법리적으로 설명해야 합니다. 수사기관은 의료 지식에 대한 전문성이 부족하므로, 쉽게 이해할 수 있는 형태로 정리해 제출하는 작업이 필요하죠.

보험사기 사건은 의료진, 직원, 환자 모두 조사 대상이 됩니다. 각자 진술이 어긋나면 그 자체로 혐의를 인정하는 정황으로 해석될 수 있습니다.

사실관계를 정확히 공유하되, 말을 맞추는 행위는 증거인멸이 될 수 있으므로 보험사기전문변호사를 통해 위법한 사항 없이 준비해야 합니다.

A. 제안을 따랐다는 사실만으로는 면책되지 않습니다. 실제 받지 않은 시술을 받은 것처럼 서류를 작성하거나 비급여 항목을 보험 적용 가능한 다른 상병으로 바꿔 청구한 경우라면 환자도 보험사기방지 특별법 위반의 공동정범 또는 방조범이 될 수 있습니다.

반면 진료 내용을 사실이라 믿었고 서류 조작 사실을 인식하지 못한 채 보험금을 청구했다면 고의가 부정될 여지가 있으므로, 병원 측과의 대화 내역과 실제 진료 경과를 확보해 보험사기전문변호사와 함께 인식 범위를 소명해야 합니다.

A. 가능합니다. 금융감독원과 심평원이 청구 데이터를 교차 분석하면서, 동일 상병의 평균 청구액이나 입원 일수를 벗어나는 사례가 적발되고 있습니다.

다만 통계적 이상치는 조사 단서일 뿐 혐의의 근거가 아니며, 중증 환자 비율이나 진료 특성에 합리적인 이유가 있다면 소명 가능합니다. 문제는 피의자가 직접 소명해야 한다는 점이므로, 조사 통보를 받은 단계에서 진료기록과 청구 내역을 정리해 변호사와 함께 소명 자료를 구성하길 바랍니다.

진료기록 전체를 시간순으로 확인하는 것이 출발점입니다.

보험사기 사건은 특정 환자 한두 명이 아니라 수십, 수백 건의 청구를 일괄적으로 검토하는 방식으로 진행되는데요. 수사기관은 그중 설명되지 않는 사례를 찾아 전체를 문제 삼을 수 있습니다.

따라서 법적 문제를 겪게 된 여러분들께서 먼저 전체 기록을 검토하고, 설명 가능한 사례와 설명이 어려운 사례를 구분해두어야 합니다.

금감원과 심평원의 데이터 공유가 강화되면서 수사 의뢰는 늘어날 것입니다. 통계적 이상징후와 의학적 부당성은 다르지만, 그 차이는 저절로 증명되지 않습니다.

법무법인 동주 보험사기전문변호사와 자료 정리부터 보험사기무혐의, 무죄 방안까지 확인해 보길 바라겠습니다. 감사합니다.