보험사기방지특별법위반 경찰조사, 보험금 과다청구 알선 무혐의 가능할까요?

세줄요약

• 같은 병원에서 반복적으로 치료를 받았거나 실제 치료비보다 많은 보험금을 수령했다면 보험사기경찰조사 대상이 될 수 있습니다.

• 동일 병원 반복 진료, 과도한 보험금 수령, 병원 소개·알선, 병원 페이백은 보험사기 수사에서 주요 확인 대상입니다.

• 무혐의 여부는 고의성과 공모관계 입증 여부에 따라 달라질 수 있으므로 초기 진술부터 신중하게 대응해야 합니다.

이 글은 같은 병원에서 반복 치료를 받거나 실제 치료비보다 많은 보험금을 수령해 보험사기경찰조사 연락을 받게 된 분, 병원 소개나 페이백을 받았던 사실로 공모관계를 의심받게 된 분, 그리고 보험사기무혐의 가능성이 궁금하신 분들을 위한 내용이 포함되어 있습니다.

안녕하세요, 법무법인 동주입니다.

보험사기 사건은 일반적인 형사사건과 달리 병원 진료기록, 보험금 지급 내역, 계좌거래 내역 등을 종합적으로 분석하여 수사가 진행됩니다.

최근에는 보험회사 고발이나 금융감독원 조사 결과를 토대로 사건화되는 사례가 증가하고 있는데요. 실제 당소를 찾아주신 의뢰인분들과 상담을 진행하다 보면 보험사기를 저질렀다는 인식이 없었음에도 예상치 못하게 보험사기 사건에 연루되는 사례를 종종 확인할 수 있습니다.

그러나 수사기관은 단순히 보험금을 받은 사실만 보는 것이 아니라 보험금 청구 과정 전반을 검토하여 보험사기 여부를 판단하므로, 여러분께서도 보험사기경찰조사 전 혐의를 면밀히 확인해 볼 필요가 있습니다.

→ 같이 보면 좋은 글 병원 보험사기 경찰조사, 공범으로 고발당한 환자가 알아야 할 것들

보험사기 혐의를 받게 된 이상 같은 병원에서 반복적으로 치료를 받은 이유를 구체적으로 설명할 수 있어야 합니다. 보험사기경찰조사에서 가장 먼저 확인하는 것이 ‘동일 병원 반복 진료’ 여부이기 때문이죠.

수사기관이 확인하는 사항

수사기관이 진료기록을 확인하는 이유는 보험사의 이상거래 탐지 시스템(FDS)이 통상적인 치료 패턴과 다른 청구 건을 선별하기 때문입니다. 특정 병원에서 유사한 진단과 치료가 반복적으로 이루어진 환자들이 다수 확인되면, 개별 환자가 아니라 병원 전체가 수사 대상으로 확대되는 경우도 많습니다.

실제 치료 필요성을 입증하려면 진료기록부, 검사 결과, 의료진의 소견 등 객관적 자료를 통해 반복 치료가 의학적으로 필요했음을 뒷받침해야 하는데요. 단순히 "아파서 갔다"는 진술만으로는 부족하며, 구체적인 임상적 근거가 함께 소명되어야 합니다.

보험사기처벌은 청구한 보험금이 실제 치료비 규모를 크게 초과하는 경우 특히 문제됩니다.

보험금을 과도하게 혹은 반복적으로 청구한 경우 보험사기방지특별법 제8조에 따라 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. 단순 과장청구인지, 고의적인 반복 편취인지에 따라 처벌 수위가 크게 달라지므로, 청구 내역 전체를 정확히 파악하는 것이 중요한데요.

특히 실제 치료비보다 훨씬 많은 보험금을 여러 차례에 걸쳐 수령한 정황이 확인되면, 단순 과장을 넘어 처음부터 편취 의도가 있었다고 판단될 위험이 커집니다.

먼저 지인이나 다른 환자로부터 병원을 소개받아 치료를 받은 것 자체는 통상적인 일이며, 그 사실만으로 보험사기가 성립하지는 않습니다. 따라서 보험사기무혐의를 다투는 경우 단순 병원 소개였는지 보험사기 목적이었는지 구분해야 합니다.

다만 다음과 같은 경우 공모관계가 의심받게 됩니다.

무혐의 판단 사례를 보면, 소개를 받았더라도 실제 증상이 존재했고 치료 과정에 특이사항이 없었으며 병원의 진료 방식에 대해 별다른 의문을 가질 정황이 없었던 경우, 고의성이 부정되어 무혐의로 이어지는 경우가 많습니다.

결국 고의성 입증 문제가 관건입니다. 브로커의 알선으로 병원을 소개받았다는 사실만으로 곧바로 공모가 인정되는 것이 아니라, 허위 진료라는 점을 인식하고도 이에 가담했는지가 보험사기경찰조사에서 별도로 증명되어야 합니다.

→ 유사 성공사례 교통사고 보험사기 고소당하고도 선처받은 성공사례

보험사기변호사의 조력이 필요한 대표적인 경우는 병원으로부터 금전적 이익을 받은 정황이 있을 때입니다.

이러한 추가 이익 수수 여부가 확인되면 단순 환자가 아니라 병원과의 공모관계를 강하게 의심받게 되어, 사건의 성격 자체가 달라집니다. 페이백을 받았다는 사실은 병원의 과잉 진료나 허위 청구를 인식했을 가능성을 보여주는 정황으로 작용하기 때문입니다.

이런 상황에서는 보험사기경찰조사 진술 전략이 특히 중요합니다. 페이백을 받은 경위, 그 성격에 대한 인식 여부를 어떻게 진술하느냐에 따라 혐의 인정 범위가 달라지기 때문인데요. 실제 사실을 무리하게 부인하기보다 사실관계를 명확히 정리한 뒤 정확한 진술 방향을 정하는 것이 중요합니다.

무혐의·불송치를 목표로 할지, 혐의를 인정하고 선처를 구할지 방향을 정하는 것도 초기 단계에서 이루어져야 합니다. 페이백 수령 여부, 그 규모와 빈도, 실제 치료 필요성 등을 종합적으로 검토해야 정확한 전략을 세울 수 있습니다.

변호사 조력이 필요한 이유는 이러한 사정들이 개인이 판단하기에는 매우 복잡하고, 초기 진술 하나가 이후 수사와 재판 전체에 영향을 미치기 때문입니다.

Q. 보험금을 많이 받았는데 모두 실제 치료에 따른 것입니다. 그래도 문제가 될 수 있나요?

A. 실제로 필요한 치료를 받고 그에 따라 정당하게 보험금을 청구했다면, 금액 자체가 크다는 사정만으로 곧바로 보험사기가 성립하지는 않습니다.

다만 보험사의 이상거래 탐지 시스템은 통상적인 치료 패턴과 금액을 기준으로 비교해 이상거래를 선별하기 때문에, 실제 필요한 치료였다 하더라도 청구 규모가 크면 일단 조사 대상이 될 수 있습니다.

이 경우 진료기록부, 검사 결과, 의료진 소견 등 객관적 자료를 통해 치료의 필요성과 정당성을 구체적으로 소명하는 것이 무혐의를 이끌어내는 핵심이므로, 조사 통보를 받으셨다면 관련 자료부터 변호사와 함께 정리해보시는 것이 안전합니다.

Q. 병원에서 교통비나 상품권을 받았는데 보험사기 혐의가 인정될 수 있나요?

A. 소액의 교통비나 상품권을 받았다는 사실만으로 자동으로 보험사기가 성립하진 않을 테지만, 그 성격과 규모에 따라 병원과의 공모관계를 의심받는 계기가 될 수 있습니다.

특히 치료를 유도하거나 과잉 진료를 유인하기 위한 목적으로 지급된 정황이 확인되면, 이를 받은 사실 자체가 허위 진료를 인식하고 있었다는 근거로 활용될 위험이 있습니다.

받게 된 경위와 성격, 실제 치료 필요성 여부에 따라 결과가 크게 달라지는 만큼, 이러한 정황이 있다면 반드시 변호사와 함께 사실관계를 정리해 진술 전략을 세우시는 것이 필요합니다.

보험사기 사건은 단순히 보험금을 얼마나 받았는지가 아니라 보험금 청구 과정에 허위성이나 공모관계가 있었는지를 중심으로 판단됩니다.

특히 반복 치료, 과도한 보험금 수령, 병원 소개·알선, 병원 페이백과 같은 요소는 수사기관이 중점적으로 확인하는 부분인데요. 보험사기경찰조사 연락을 받았다면 섣부른 해명보다는 진료기록과 보험금 지급 내역을 검토하고 대응 방향을 정하는 것이 중요합니다.

법무법인 동주는 前 중앙지검 중요경제사범조사단장 및 부장검사, 형사전문변호사 등이 참여하여 보험사기, 사기, 횡령 등 경제범죄 사건을 수행하고 있는데요.

진료기록과 보험금 청구 경위에 대한 설명이 부족하면 예상하지 못한 방향으로 수사가 진행될 수 있어, 법률 대리인과 본 사안에 대해 논의해 볼 것을 권해드리겠습니다. 감사합니다.