보험사기죄형량, 허위입원 보험금 부당청구 적발됐을 때 처벌과 대응 방법

세줄요약

• 허위입원이나 치료내역을 부풀려 보험금을 청구했다면 보험사기죄로 처벌받을 수 있습니다.

• 보험사기죄형량은 부당하게 취득한 보험금, 반복 횟수, 가담 정도와 피해 회복 여부에 따라 달라집니다.

• 보험사나 경찰에서 조사가 시작됐다면 실제 진료내역과 청구자료를 대조해 인정할 부분과 다툴 부분부터 나눠야 합니다.

법무법인 동주입니다.

이 글은 허위입원이나 보험금 부당청구 문제로 보험사의 소명 요구를 받았거나, 보험사기 혐의로 경찰조사를 앞두고 있는 분들을 위한 내용입니다.

보험사기 사건을 상담하다 보면 가장 먼저 듣는 말이 있습니다. 실제로 병원에 입원했고 치료도 받았는데, 보험금을 조금 많이 청구했다는 이유만으로 보험사기죄가 되는지 궁금하다는 말씀인데요.

결론부터 말씀드리면 실제 치료가 있었다는 사실만으로 보험사기 혐의가 사라지는 것은 아닙니다. 하지만 반대로 보험사가 보험금 부당청구라고 판단했다는 이유만으로 곧바로 형사상 보험사기죄가 인정되는 것도 아닙니다.

보험사기방지 특별법은 보험사고의 발생이나 원인, 내용에 관해 보험자를 속여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정하고 있습니다. 결국 이 사건에서는 무엇을 사실과 다르게 청구했는지, 당사자가 그 사실을 알고 있었는지를 먼저 확인해야 합니다.

허위입원뿐 아니라 실제 입원기간보다 길게 청구한 경우, 받지 않은 치료를 포함한 경우, 병원이나 다른 사람과 역할을 나누어 보험금을 청구한 경우까지 사건의 모습은 다양합니다.

그래서 저는 이런 사건을 검토할 때 보험사가 문제 삼은 총액부터 보지 않습니다.

진료기록과 입퇴원 내역, 보험사에 제출한 서류를 먼저 맞춰보고 어느 청구부터 실제 사실과 달라졌는지를 확인합니다. 바로 이 지점에서 보험금 부당청구와 형사상 보험사기의 경계가 갈리기 때문입니다.

이 글에서는 보험사기처벌수위부터 보험금 부당청구의 판단 기준, 보험사기공범 문제와 보험사기경찰조사 대응까지 차례대로 설명드리겠습니다.

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보험사기죄는 결코 가볍게 봐서는 안 됩니다.

보험사기방지 특별법 제8조는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 경우 10년 이하 징역 또는 5천만 원 이하 벌금에 처하도록 규정하고 있습니다. 보험금을 직접 취득한 경우에는 징역형과 벌금형을 함께 선고하는 것도 가능합니다.

상습적으로 보험사기죄를 범한 경우에는 정해진 형의 2분의 1까지 가중되고, 실제 보험금을 받지 못한 미수범도 처벌 대상입니다.

다만 법정형만 보고 실제 보험사기죄형량을 예상하는 것은 적절하지 않습니다.

같은 허위입원 사건이라도 한 차례 청구한 사건과 수년에 걸쳐 여러 보험사에 반복적으로 청구한 사건은 다르게 평가될 수밖에 없기 때문이지요.

보험금을 얼마나 받았는지, 허위청구가 몇 차례 있었는지, 누가 범행을 제안하고 주도했는지, 받은 보험금을 반환했는지까지 함께 확인하게 됩니다. 보험사에서 주장하는 전체 지급액이 곧바로 형사상 보험사기 금액으로 확정되는 것도 아닙니다.

그래서 실제 치료에 해당하는 부분과 허위로 부풀린 부분이 함께 있다면 어느 금액까지 보험사기로 인정될 수 있는지부터 나눠보는 작업이 필요합니다.

네. 실제 치료를 받았더라도 청구 내용 가운데 허위가 있었다면 보험사기죄가 문제될 수 있습니다.

보험사기행위는 아예 존재하지 않는 사고를 꾸며내는 경우에만 성립하는 것이 아닙니다. 실제로 사고나 치료가 있었더라도 그 발생 원인이나 내용을 사실과 다르게 알려 보험금을 청구한 경우까지 법에서 보험사기행위로 규정하고 있습니다.

예를 들어 이런 사건을 생각해볼 수 있습니다.

여기서 중요한 것은 보험금 부당청구라는 결과만이 아닙니다. 당사자가 실제 진료내용과 청구내용이 다르다는 사실을 알고 있었는지를 반드시 확인해야 합니다.

병원이 발급한 서류를 그대로 제출했고 그 내용이 잘못됐다는 사실을 알지 못했다면 고의 여부를 따져볼 여지가 있습니다.

반면 실제 입원일수와 다르다는 사실을 알면서 서류를 수정하거나 허위 내용을 맞춰 보험금을 청구했다면 대응 방향은 달라집니다. 그래서 보험사기 사건에서는 보험사의 지급내역만 볼 것이 아니라 병원의 최초 기록과 보험사에 제출된 최종 서류를 비교하는 작업이 중요합니다.

언제, 누구에 의해 내용이 달라졌는지를 확인해야 합니다.

보험금을 직접 받은 사람만 수사 대상이 되는 것은 아닙니다.

형법은 둘 이상이 공동으로 범죄를 저질렀다면 각자를 공동정범으로 처벌하고, 타인의 범죄를 알고 도운 사람은 방조범으로 처벌하도록 규정하고 있습니다. 방조범의 형은 정범보다 감경될 것이고요.

따라서 환자와 병원 관계자, 보험설계사 등이 허위청구라는 사실을 알고 역할을 나눴다면 보험사기공범 여부까지 확인하게 됩니다.

다만 여기서도 역할을 나눠봐야 하는데요. 병원 직원이 서류를 발급했다는 사실이나 보험설계사가 보험금 청구방법을 안내했다는 사실만으로 곧바로 공범이라고 단정할 수는 없습니다.

제가 이런 사건에서 먼저 확인하는 부분은 다음과 같습니다.

보험사기방지 특별법도 보험사기행위로 제3자에게 보험금을 취득하게 한 사람을 처벌 대상으로 규정하고 있습니다.

결국 중요한 것은 보험금이 누구 계좌로 들어갔느냐만이 아닙니다.

허위청구라는 사실을 언제 알았고, 그 상태에서 어떤 행동을 했는지가 보험사기공범 판단에서 중요한 부분입니다.

보험사기경찰조사를 앞둔 분들이 가장 많이 하는 실수는 과거 청구내역을 제대로 확인하지 않은 상태에서 기억에만 의존해 조사에 들어가는 것입니다.

보험사기 사건은 자료가 많이 남습니다.

진료기록, 입퇴원확인서, 보험금 청구서, 보험사 지급내역뿐 아니라 병원이나 보험설계사와 주고받은 메시지까지 확인될 수 있는데요. 따라서 경찰조사 전에 가장 먼저 해야 할 일은 보험사에서 문제 삼는 청구와 실제 의료기록을 한 건씩 맞춰보는 것입니다.

이 자료를 검토한 뒤에는 사건을 두 가지로 나눠봐야 합니다. 허위청구라는 사실을 몰랐거나 실제 치료와 청구가 일치한다면 그 부분은 객관적인 기록을 가지고 다퉈야 합니다.

반대로 허위입원이나 보험금 부풀리기가 자료상 명확하다면 무리하게 전체를 부인하는 것이 좋은 대응은 아닙니다. 보험금 반환과 피해 회복, 본인의 역할과 반복 횟수를 정리해 보험사기죄형량을 낮추는 방향을 검토해야 합니다.

바로 이 때문에 보험사기경찰조사는 첫 진술 전 준비가 중요합니다.

한 번 한 진술은 이후 검찰이나 재판에서도 다시 확인됩니다. 인정할 사실과 다툴 사실을 구분하지 않은 채 조사에 들어가면 정작 중요한 부분에서 설명이 흔들릴 수 있습니다.

그래서 법무법인 동주는 보험사기 사건을 검토할 때 보험사가 주장하는 금액과 실제 진료기록을 대조하고, 청구 경위와 각 가담자의 역할을 나눠보며 대응을 하고 있습니다.

혐의를 다툴 사건이라면 어떤 자료로 고의가 없었다는 점을 설명할지 검토하고, 인정되는 사건이라면 보험금 반환과 합의, 재범방지 등 실제 결과에 영향을 줄 수 있는 부분에 집중해 경찰조사와 이후 절차를 준비하죠.