진료비 부당청구 적발됐다면? 병원 환자 보험사기 처벌과 경찰조사 대응

세줄요약

• 진료비 부당청구가 허위 진료나 보험금 청구와 연결됐다면 병원과 환자 모두 보험사기 혐의로 조사받을 수 있습니다.

• 처벌 여부는 실제 진료 내용, 허위 서류 작성 경위, 보험금 청구 과정, 병원과 환자가 서로 어떤 내용을 알고 있었는지에 따라 달라집니다.

• 보험사 조사나 경찰 출석 요구를 받았다면 진료기록과 결제내역, 보험금 청구자료를 확인한 뒤 각자의 관여 범위를 정리해야 합니다.

안녕하세요, 법무법인 동주입니다.

이 글은 실제 진료내용과 다른 금액이나 치료내역으로 보험금을 청구했다가 조사를 받고 있는 환자, 그리고 허위 진료기록이나 영수증 발급 문제로 보험사기 혐의를 받게 된 병원 관계자를 위한 내용입니다.

병원에서 “실손보험 처리가 가능하다”, “보험금 청구도 도와주겠다”는 안내를 받고 치료를 진행하는 경우가 있습니다. 환자 입장에서는 어떤 치료가 보험금 지급 대상인지, 진료기록에는 어떤 내용이 들어가는지까지 일일이 알기 어려워 병원의 설명을 믿고 보험금을 청구하는 경우도 적지 않습니다.

그런데 같은 병원에서 비슷한 진단과 보험금 청구가 반복되거나 실제 치료내용과 진료기록 사이에 차이가 발견되면 보험회사가 보험사기 여부를 확인할 수 있습니다. 보험사기방지 특별법 제6조에 따르면 보험회사는 보험사기행위가 의심될 만한 근거가 있는 경우 수사기관에 고발하거나 수사를 의뢰할 수 있기 때문입니다. 이 과정에서 병원 관계자뿐만 아니라 해당 병원을 이용해 보험금을 받은 환자까지 조사 대상에 포함될 수 있는 것이죠.

이때는 진료비 부당청구가 어떤 방식으로 이루어졌는지, 환자가 허위 내용을 알고 있었는지, 병원이 보험금 청구에 어느 정도 관여했는지를 따로 살펴봐야 합니다.

이 글은 진료비 부당청구로 보험사 확인이나 경찰조사를 앞둔 환자와, 허위 진료기록 및 실손보험 청구 문제로 형사책임이 걱정되는 병원 관계자를 위한 내용입니다. 아래에서는 허위청구 유형부터 병원과 환자의 책임, 진료기록 조작 처벌 수위, 보험사기경찰조사 대응까지 살펴보겠습니다.

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진료비 부당청구가 확인됐다고 해서 모든 사건이 같은 형사책임으로 이어지는 것은 아닙니다. 전산 입력 과정에서 생긴 착오인지, 보험금을 받기 위해 실제 진료와 다른 내용을 작성하거나 제출한 것인지부터 구분해서 살펴봐야 합니다.

문제가 될 수 있는 진료비 허위청구 유형은 다음과 같습니다.

① 실제로 하지 않은 치료를 받은 것처럼 기재한 경우

환자가 받지 않은 치료나 시술을 시행한 것으로 기록하고 이를 보험금 청구에 사용한 경우입니다.

② 치료 횟수나 입원 기간을 실제보다 늘린 경우

실제 내원 횟수보다 많은 횟수로 기재하거나, 입원하지 않은 기간까지 입원한 것으로 처리해 보험금을 청구한 경우가 해당될 수 있습니다.

③ 진단명이나 질병코드를 사실과 다르게 작성한 경우

보험 적용이나 보험금 지급을 위해 실제 진단과 다른 질병코드 또는 진단 내용을 기재했다면 허위청구 여부가 문제될 수 있습니다.

④ 실제 결제한 진료비와 다른 금액의 서류를 발급한 경우

환자가 부담한 금액보다 높은 금액으로 영수증이나 진료비 서류를 발급하고 이를 바탕으로 보험금을 청구한 경우입니다.

보험사기방지 특별법 제2조는 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관해 보험자를 속여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정하고 있습니다. 따라서 진료기록에 사실과 다른 내용이 있다는 점만 볼 것이 아니라, 그 기록이 실제 보험금 청구에 사용됐는지, 병원과 환자가 허위 사실을 알고 있었는지까지 함께 확인해야 합니다.

금융위원회가 공개한 보험사기 사례에서도 허위 질병코드 발급, 허위 입원 처리, 검사 시점이나 치료 내용을 다르게 작성해 실손보험금을 청구한 사례 등이 확인됩니다. 결국 진료비 부당청구 사건에서는 어떤 기록이 사실과 달랐는지와 그 기록이 보험금 지급에 어떻게 사용됐는지를 구체적으로 따져보게 됩니다.

실손보험사기는 실제 진료 내용이나 보험사고의 내용과 다른 정보를 이용해 보험사를 속이고 보험금을 청구하거나 받는 행위를 말합니다. 병원이 허위 서류를 발급하고 환자가 이를 이용해 보험금을 받은 경우라면 양쪽 모두 수사 대상이 될 수 있습니다.

다만 병원이 보험 처리를 먼저 권유했다는 사실만으로 환자의 책임이 곧바로 정해지는 것은 아닙니다. 환자가 허위 진료나 사실과 다른 보험금 청구라는 점을 알고도 보험금을 받았는지가 중요하게 확인됩니다.

반대로 실제 증상이 있어 치료를 받았고, 치료 방법과 진료기록 작성은 의료진에게 맡겼으며, 환자가 서류에 사실과 다른 내용이 있다는 점을 알지 못했다면 당시 상황을 구체적으로 설명할 필요가 있습니다.

보험사기방지 특별법 제8조에 따르면 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자가 보험금을 취득하게 한 경우 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해지게 됩니다. 따라서 보험금을 환자가 받았더라도 병원 관계자가 허위 서류 작성이나 보험금 청구 과정에 관여했다면 병원 측 책임도 함께 검토될 수 있는 것이죠.

수사기관에서는 다음과 같은 사정을 확인할 수 있습니다.

결국 진료비 부당청구 사건에서는 보험금을 누가 받았는지만으로 책임을 판단하기 어렵습니다. 병원과 환자가 허위 내용을 각각 어느 정도 알고 있었는지, 보험금 청구 과정에서 어떤 행동을 했는지를 구분해 살펴봐야 합니다.

의료법 제22조는 의료인이 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가하거나 수정하는 행위를 금지하고 있습니다. 이를 위반하면 의료법상 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

여기에 허위 진료기록이 보험금 청구를 위해 사용됐다면 진료기록 조작 형사처벌 문제와 보험사기 혐의가 함께 검토될 수 있습니다.

병원 내부에서도 책임 범위는 다를 수 있습니다. 실제 기록을 입력한 사람이 누구인지, 원장이나 담당 의료인이 허위 작성을 지시하거나 승인했는지, 보험금 청구에 이용될 것을 알고 있었는지 등을 확인해야 합니다.

환자 역시 병원이 작성한 서류를 받았다는 이유만으로 같은 책임을 부담한다고 볼 수는 없습니다. 진료비 부당청구 사실을 알고 서류를 제출했는지, 어느 시점부터 이상한 점을 인식했는지가 중요합니다.

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의료보험사기 경찰조사 연락을 받았다면 우선 조사 대상이 되는 진료와 보험금 청구 건을 확인해야 합니다.

환자는 실제 증상이 있었는지, 어떤 치료를 받았는지, 병원에서 보험 처리에 관해 어떤 설명을 들었는지, 자신이 보험금 청구서 작성에 어느 정도 관여했는지를 정리하는 것이 좋습니다. 병원으로부터 현금이나 다른 이익을 받은 사실이 없다면 그 부분도 결제내역 등을 통해 확인해둘 필요가 있습니다.

병원 관계자는 진료기록 작성자, 실제 치료내역, 결제자료, 보험 관련 안내 내용, 직원의 업무 범위 등을 살펴봐야 합니다.

병원이 사건을 주도한 것으로 의심되는 상황에서 환자가 처음부터 허위 치료를 요구한 사실이 없고 실제 증상으로 진료를 받았다면, 당시 병원과 나눈 대화와 진료 경위를 자료로 남겨두는 것이 좋습니다. 반대로 허위 청구를 의심한 뒤에도 같은 방식으로 반복해서 보험금을 받았다면 그 사정은 다르게 평가될 수 있겠고요.

즉, 진료비 부당청구 횟수가 많거나 병원과 환자의 공모 여부가 쟁점이 된 경우라면 경찰조사 전에 자신의 행동과 상대방의 행동을 구분해 진술을 준비해야 합니다.

Q. 병원에서 보험금 청구를 대신해줬는데도 환자가 책임질 수 있나요?

보험금 청구 절차를 병원이 진행했다는 사실만으로 판단되지는 않습니다. 환자가 실제 청구 내용이 사실과 다르다는 점을 알고 있었는지, 보험금을 받은 뒤에도 같은 방식의 청구를 반복했는지가 함께 확인될 수 있습니다.

Q. 보험사에서 받은 보험금을 먼저 돌려주면 사건이 끝나나요?

보험금을 반환했다고 해서 이미 이루어진 행위에 대한 형사책임이 자동으로 없어지는 것은 아닙니다. 다만 반환 시기와 피해 회복 여부는 사건 처리 과정에서 검토될 수 있으므로 현재 어떤 청구 건이 문제되는지 확인한 뒤 대응하는 편이 좋습니다.

Q. 한두 번 보험금을 받은 경우에도 보험사기 수사를 받을 수 있나요?

횟수가 적다는 이유만으로 수사 대상에서 제외되는 것은 아닙니다. 청구 내용이 허위였는지, 보험금을 받기 위한 고의가 있었는지를 먼저 확인하며, 반복 횟수와 금액은 이후 책임 범위를 판단하는 과정에서도 살펴볼 수 있습니다.