병원 보험사기 경찰조사, 공범으로 고발당한 환자가 알아야 할 것들

세 줄 요약

• 병원의 권유에 따라 치료받고 보험금을 청구했더라도 허위 진료나 과잉 청구를 알면서 가담했다는 의심을 받으면 보험사기 경찰조사를 받을 수 있습니다.

• 환자에게 보험사기 고의성과 병원 관계자와의 공모가 있었는지는 치료 경위, 설명 내용, 보험금 사용처와 병원과의 연락내역을 토대로 판단됩니다.

• 병원과 말을 맞추거나 자료를 삭제하지 말고 진료기록, 결제내역, 보험금 청구서류를 확보해 자신이 알고 행동한 범위를 구체적으로 정리해야 합니다.

병원에서 “보험 처리가 가능하다”고 안내하면 환자는 의료진의 설명을 믿고 치료받는 경우가 많습니다. 보험금 청구도 병원 직원이 서류를 준비하거나 방법을 알려주는 대로 진행하기도 합니다.

그런데 얼마 뒤 경찰에서 보험사기 혐의로 출석하라는 연락을 받는 경우가 있습니다. 병원이 실제 진료와 다른 서류를 발급하거나 보험금을 받을 수 있도록 치료 내용을 부풀렸고, 이에 보험회사가 환자까지 병원과 공모한 사람으로 의심하여 고발을 했기 때문입니다.

병원이 위법한 청구를 했다고 해서 모든 환자가 공범으로 보험사기 경찰조사를 받게 되는 것은 아닙니다. 그러나 “병원에서 알아서 한 일”이라는 설명만으로 혐의를 벗을 수도 없습니다. 

아래에서는 보험사기 경찰조사를 받게 되는 이유와 조사 전 준비해야 하는 것들, 공범으로 몰린 상황에서 어떤 것들을 알고 있어야 하는지 짚어보도록 하겠습니다.

 

 

 

실제 치료와 보험금 청구 내용이 다를 수 있습니다

보험사기방지특별법에서 말하는 보험사기행위는 보험사고의 발생·원인·내용에 관하여 보험회사를 속여 보험금을 청구하는 행위입니다.

환자가 실제로 병원을 방문하고 치료받았더라도 보험사기 문제가 생길 수 있는데요. 대표적으로 다음과 같은 경우입니다.

• 통원치료를 받았는데 입원한 것처럼 서류가 작성된 경우

• 실제 시행하지 않은 치료가 진료기록에 포함된 경우

• 치료 횟수나 치료비가 실제보다 부풀려진 경우

• 미용·건강관리 목적의 시술을 질병 치료로 청구한 경우

• 병원에 머무르지 않았는데 입원확인서가 발급된 경우

• 보험금을 받은 뒤 일부를 병원에 돌려준 경우

보험회사는 한 병원에서 유사한 보험금 청구가 반복되거나 여러 환자의 진료 형태가 동일하면 병원 전체의 청구내역을 조사할 수 있으며, 그 과정에서 환자도 보험사기 공범으로 수사의뢰 또는 고발될 수 있습니다.

보험금을 직접 받은 환자가 함께 조사받을 수 있습니다

실손보험금이나 입원일당은 환자가 보험회사에 청구해 직접 받는 경우가 많은데요. 병원이 허위 진단서나 입퇴원확인서를 발급했더라도 그 서류를 이용해 보험금을 청구하고 수령한 사람은 환자이므로 수사 대상에서 빠지기 어렵습니다.

보험사기 경찰조사에서는 환자가 서류의 내용이 사실과 다르다는 점을 알고 있었는지, 그럼에도 보험금을 받으려고 청구했는지를 확인합니다.

 

보험사기의 고의가 있었는지가 중요합니다

환자가 의료적 필요성과 보험 적용 기준을 정확히 알지 못하는 것은 자연스러운 일입니다. 의사가 치료가 필요하고 보험 적용도 가능하다고 설명했다면 환자가 이를 믿고 치료받았을 가능성도 충분히 있습니다.

이 경우에는 다음과 같은 사정을 충분히 검토해 보아야 합니다. 

• 실제 증상 때문에 병원을 찾았는지

• 의사가 치료 필요성을 어떻게 설명했는지

• 실제로 어떤 치료를 받았는지

• 환자가 진료기록이나 확인서의 허위 내용을 알았는지

• 보험금 중 일부를 병원이나 브로커에게 지급했는지

반복 청구와 대가 수수는 불리하게 판단될 수 있습니다

짧은 기간 여러 차례 같은 방식으로 보험금을 받았거나, 지인을 병원에 소개하고 대가를 받은 경우라면 공모를 의심받을 수 있습니다. 보험금 일부를 병원 관계자에게 돌려주거나 허위 답변을 요청받은 정황이 있다면 더욱 불리합니다.

결국 병원 보험사기 사건에서는 환자가 치료만 받은 것인지, 허위 청구 구조를 인식하고 이익을 나눈 것인지가 쟁점이 됩니다.

 

병원을 방문한 경위와 치료 내용 확인

일반적으로 다음과 같은 내용으로 질문을 받게 되실 겁니다.

• 병원을 어떻게 알게 되었는지

• 당시 어떤 증상이 있었는지

• 누가 치료와 보험금 청구를 권유했는지

• 실제 입원시간과 병원에서 한 치료는 무엇인지

• 보험금 청구서를 직접 확인했는지

• 병원이나 소개자에게 돈을 지급했는지

기억나지 않는 내용에 대한 추측성 답변은 자제

오래된 진료에 관한 조사라면 치료 날짜나 설명 내용을 정확히 기억하지 못할 수 있습니다. 이때 사실과 다른 답변을 하면 다른 자료와 모순돼 진술 전체의 신빙성이 낮아질 수 있다는 점을 유의해야 합니다.

따라서 보험사기 경찰조사 전에는 보험금 청구내역과 진료기록을 날짜별로 맞춰보는 것이 좋습니다.

 

실제 치료가 필요했던 사정 정리

병원의 보험 청구 내용을 몰랐다는 점은 말로만 주장할 것이 아니라 객관적인 자료로 설명해야 합니다.

확보할 필요가 있는 자료는 다음과 같습니다.

1. 병원 진료기록과 처방전

2. 검사결과와 치료 전후의 증상 자료

3. 보험금 청구서와 지급내역

4. 병원이 제공한 안내문과 광고자료

5. 보험금 또는 치료비의 사용내역

특히 환자가 보험금 청구서 작성 과정에 어느 정도 관여했는지, 병원이 어떤 설명을 했는지를 보여주는 메시지가 중요할 수 있습니다.

병원과 진술을 맞추면 안 됩니다

고발 사실을 안 뒤 병원에 연락해 “경찰에서 이렇게 말하면 되느냐”고 묻거나 서로 진술을 맞추면 공모 의심은 더욱 짙어질 수밖에 없습니다. 또 기존 메시지를 삭제하거나 새 확인서를 만들어 달라고 요구하는 행동도 피해야 합니다.

 

보험회사가 병원과 환자를 함께 고발했다고 해서 곧바로 공범관계가 인정되는 것은 아닙니다. 환자가 실제로 치료받았는지, 허위 청구 사실을 알았는지, 병원과 어떤 의사연락을 했는지에 대한 다툼이 남아있기 때문입니다.

보험사기 경찰조사를 앞두고 있다면 병원 측 설명에 의존하기보다 자신의 진료와 보험금 청구 과정을 먼저 정리해야 합니다. 특히 다른 환자나 병원 관계자와 말을 맞추는 행동은 피하고, 조사 전에 객관적인 자료와 예상 질문을 검토할 필요가 있겠습니다.

법무법인 동주는 병원 보험사기 사건에서 진료기록, 보험금 청구서류와 병원 관계자와의 연락내역을 검토해 드리며, 보험사기 가담 여부 및 조사 방향성에 대한 판단을 도와드리고 있습니다.

보험회사에서 조사를 요구하거나 경찰의 출석 연락을 받았다면 첫 조사 전에 사실관계와 진술 방향을 정리하시기 바랍니다.