보험사기벌금, 허위 진단서 AI 위조 보험금 부풀리기 병원까지 연루됐다면

세줄요약

• 허위 진단서나 입퇴원확인서로 보험금을 부풀려 청구했다면 보험사기죄가 성립할 수 있으며, 보험사기벌금뿐 아니라 징역형도 규정돼 있습니다.

• AI를 이용해 병원 서류를 수정했다면 보험사기 외에도 문서 위조나 변조 혐의가 추가될 수 있고, 허위 사실을 알면서 서류 발급을 도운 병원 관계자도 수사 대상이 될 수 있습니다.

• 경찰조사를 앞두고 있다면 실제 진료내용과 보험금 청구내역, 서류 작성 과정, 병원 관계자의 역할을 각각 구분해 책임 범위를 확인해야 합니다.

안녕하세요. 사기 전문 법무법인 동주입니다.

예전 보험사기 사건에서는 허위 입원이나 고의 교통사고가 자주 문제됐다면, 최근에는 보험금 청구에 사용되는 서류 자체를 바꾸는 사건도 나타나고 있습니다.

실제 병원에서 발급받은 입퇴원확인서의 기간을 AI로 변경하거나, 진료내용보다 많은 치료를 받은 것처럼 서류를 만들어 보험금을 청구하는 식인데요.

여기에 환자 혼자 관여한 것이 아니라 병원 관계자가 허위 내용을 알고 서류 발급을 도왔다는 의심까지 생기면 수사는 가입자 한 사람에게서 끝나지 않을 수 있습니다.

사기전문변호사로서 상담을 해보면 보험금을 전부 받은 것도 아닌데 처벌받는지, 실제 치료를 받은 사실이 있는데도 보험사기가 되는지, 병원에서는 서류만 작성했는데 왜 조사를 받아야 하는지 묻는 분들이 많습니다.

보험사기방지 특별법은 보험사고의 발생이나 원인, 내용을 속여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정하고 있습니다. 따라서 실제 치료가 일부 있었다고 해도 치료기간이나 내용, 비용을 허위로 부풀려 보험금을 청구했다면 해당 부분에 대한 형사책임이 문제될 수 있습니다.

이 글은 허위 진단서나 입퇴원확인서, AI 수정 서류를 이용한 보험금 청구로 보험사기 경찰조사를 앞두고 있거나, 환자의 보험금 청구 과정에 병원 관계자가 함께 연루돼 보험사기벌금과 형사처벌을 걱정하고 있는 분들을 위한 내용입니다.

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허위 서류를 이용해 실제 받을 수 있는 금액보다 많은 보험금을 취득했다면 보험사기벌금 또는 징역형이 문제될 수 있습니다.

보험사기방지 특별법 제8조는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자가 취득하게 한 경우 10년 이하 징역 또는 5천만 원 이하 벌금에 처하도록 규정하고 있습니다. 보험금을 직접 취득한 경우에는 징역형과 벌금형을 함께 선고할 수도 있습니다.

보험사기방지 특별법 제8조 보험사기죄

이 조항이 허위 진단서 보험사기 사건에서 중요한 이유는 실제 입원이나 치료가 있었는지만 보는 것이 아니기 때문입니다.

예를 들어 실제 입원기간은 3일인데 서류를 10일로 바꿔 보험금을 청구했다면, 허위로 늘린 기간과 그로 인해 지급된 보험금이 무엇인지를 구체적으로 확인하게 됩니다.

또 보험사기이득액이 5억 원 이상이라면 법정형도 크게 올라갑니다. 5억 원 이상 50억 원 미만은 3년 이상의 유기징역, 50억 원 이상은 무기 또는 5년 이상의 징역이 규정돼 있습니다. 상습범은 정해진 형의 2분의 1까지 가중될 수 있습니다.

보험사기벌금 형량

따라서 보험사기벌금 가능성을 검토할 때에는 청구 횟수와 전체 보험금 규모, 실제 치료분과 허위 청구분이 각각 얼마인지부터 나눠봐야 합니다.

가능합니다. 보험금 청구를 위해 병원에서 발급된 문서의 날짜나 진료내용을 임의로 바꿨다면 보험사기와 별도로 문서 관련 범죄가 추가될 수 있습니다.

형법 제231조는 행사할 목적으로 사실증명에 관한 타인의 문서를 위조하거나 변조한 경우 5년 이하 징역 또는 1천만 원 이하 벌금에 처하도록 규정하고 있습니다. 위조되거나 변조된 문서를 보험사에 제출했다면 제234조의 행사죄도 검토될 수 있겠죠.

형법 제231조 사문서 위조와 변조

AI는 여기서 문서를 바꾼 수단에 해당하며, 포토샵으로 날짜를 수정했는지 생성형 AI를 이용했는지보다 누가 어떤 문서를 어느 부분까지 바꿨고, 이를 보험금 청구에 사용할 의도가 있었는지를 확인하게 될 텐데요.

다만 진단서위조처벌은 작성자에 따라서도 구분할 필요가 있습니다.

의사 등이 실제와 다른 진단서를 직접 작성했다면 형법 제233조의 허위진단서등작성죄가 문제될 수 있습니다. 현재 법정형은 3년 이하 징역이나 금고, 7년 이하 자격정지 또는 3천만 원 이하 벌금으로 규정되어 있고요.

반대로 환자나 제3자가 의사가 정상적으로 작성한 진단서의 날짜나 내용을 변경했다면 사문서 위조나 변조, 행사 여부를 살펴보게 됩니다.

따라서 진단서위조처벌 사건에서는 진료기록과 최초 발급본, 보험사에 제출된 서류를 서로 대조해 어느 단계에서 내용이 달라졌는지를 먼저 확인해야 합니다.

네. 병원 관계자가 보험금을 직접 받지 않았더라도 허위 보험금 청구라는 사실을 알고 이를 쉽게 만들어줬다면 보험 사기 방조가 문제될 수 있습니다.

형법 제32조는 타인의 범죄를 도운 사람을 종범으로 처벌하도록 규정하고 있습니다.

형법 제32조 방조범

예를 들어 실제 진료일수와 다르다는 사실을 알면서도 보험금 청구에 사용할 확인서를 반복해서 발급했다거나, 환자와 청구방법을 사전에 의논한 자료가 있다면 병원 관계자의 인식과 가담 정도가 수사 대상이 될 수 있습니다.

반면 환자가 알려준 날짜를 그대로 입력했을 뿐 보험금 청구 사실을 몰랐거나, 내부 착오로 잘못된 서류가 발급된 사건이라면 고의 여부를 별도로 다퉈야 합니다.

병원 관계자는 방조범으로만 처벌될까요?

그렇다고 단정할 수는 없습니다.

환자와 병원 관계자가 처음부터 허위 보험금 청구를 함께 계획하고 역할을 나눴다면 형법 제30조에 따른 공동정범 여부까지 검토될 수 있습니다. 형법은 둘 이상이 공동으로 범죄를 실행한 경우 각각을 정범으로 처벌합니다.

따라서 보험 사기 방조 사건에서는 돈을 누가 받았는지만 확인할 것이 아니라 허위 청구 사실을 언제 알았는지, 서류 발급을 누가 지시했는지, 반복된 발급이 있었는지, 별도 대가를 받았는지를 확인해야 합니다.

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보험사기 사건에서는 전체 보험금 청구를 하나로 묶어 인정하거나 부인하기 전에 정상 청구분과 문제되는 청구분부터 나누는 작업이 필요합니다.

실제로 보험사기전문변호사로서 상담할 때 가장 먼저 확인하는 것도 이 부분입니다.

보험회사는 청구서 한 장만 보는 것이 아니라 병원의 진료기록과 입퇴원기록, 비용 결제자료 등 서로 다른 자료를 대조할 수 있습니다. 여러 차례 같은 방식으로 보험금을 청구했다면 과거 청구내역까지 수사가 넓어질 수도 있고요.

보험사기전문변호사와 상담할 때에는 다음 자료를 준비해보는 것이 좋습니다.

혐의를 다투는 사건이라면 보험금 청구자가 허위 내용을 알고 있었는지, 병원 관계자가 보험금 청구 목적을 인식했는지를 각각 구분해야 합니다.

반대로 허위 청구 사실이 자료상 확인되는 사건이라면 보험사기벌금 가능성만 기대하기보다 보험금 반환과 피해 회복, 가담 기간과 반복 횟수, 역할 등을 토대로 형량을 낮출 자료를 준비해야 할 테고요.

보험사기전문변호사의 역할도 여기서 나뉩니다.

혐의를 다툴 수 있는 부분은 객관적인 자료로 분리하고, 인정될 가능성이 높은 부분은 실제 책임 범위를 정리해 무리한 진술이나 과도한 혐의 인정으로 이어지지 않도록 대응 방향을 잡는 것이 중요하지요.

Q. 보험사가 보험금을 지급하지 않았다면 보험사기죄는 처벌되지 않나요?

A. 그렇지 않습니다.

보험사기방지 특별법 제10조는 보험사기죄의 미수범도 처벌하도록 규정하고 있습니다. 따라서 허위 서류를 제출했지만 보험사의 심사 과정에서 적발돼 보험금을 받지 못한 사건도 형사책임이 문제될 수 있습니다.

Q. 보험사에 받은 돈을 모두 돌려주면 사건이 끝나나요?

A. 보험금을 반환했다고 해서 이미 이루어진 보험사기행위가 없어지는 것은 아닙니다.

다만 보험금 반환이나 피해 회복은 형량을 정하는 과정에서 검토될 수 있으므로, 혐의가 인정되는 사건이라면 반환 시점과 금액을 객관적인 자료로 남겨두는 것이 좋습니다.

Q. 가족이 대신 보험금 청구를 했다면 계약자도 함께 처벌받나요?

A. 보험계약자라는 이유만으로 형사책임이 자동으로 인정되는 것은 아닙니다.

누가 허위 서류를 준비했는지, 보험금 청구 내용을 누가 알고 있었는지, 보험금이 어디로 지급됐는지를 확인해야 합니다. 가족이 함께 내용을 알고 역할을 나눴다면 공동가담 여부가 문제될 수 있으므로 각자의 행위를 따로 정리할 필요가 있습니다.

보험사기 사건은 보험금을 얼마나 받았는지만 보고 대응 방향을 정하기 어렵습니다.

허위 진단서나 AI로 수정한 입퇴원확인서가 제출됐다면 문서 위조와 행사 혐의까지 확인해야 하고, 병원이 함께 연루된 사건이라면 환자와 병원 관계자가 각각 어떤 사실을 알고 어떤 행동을 했는지 구분해야 하죠.

법무법인 동주는 보험사기 사건에서 보험금 청구내역과 진료기록, 최초 발급서류와 보험사 제출본을 비교해 실제 허위 청구 범위를 확인하며 대응해드리고 있습니다.

병원 관계자가 연루된 사건에서는 서류 발급 경위와 보험금 청구에 대한 인식 여부를 검토해 보험 사기 방조 또는 공동가담 여부를 살펴보며, 혐의가 인정되는 부분이 있다면 보험금 반환과 피해 회복, 가담 정도를 토대로 보험사기벌금이나 형량을 낮추기 위한 자료도 함께 준비해드리고 있죠.

그러니 현재 보험사로부터 소명을 요구받았거나 경찰조사를 앞두고 있다면 서류를 새로 수정하거나 일부 기록을 삭제하기보다 원본 자료부터 확보한 뒤 대응 방향을 정해보시기 바랍니다.

감사합니다.