실손 실비 의료보험사기 비급여진료 혐의받는 의사를 위한 정보

실손 실비 의료보험사기 비급여진료 혐의받는 의사를 위한 정보

안녕하세요. 법무법인 동주 대표변호사 이세환입니다.

의사가 경찰 조사 통보 받는 순간 가장 먼저 떠올리는 단어는 대체로 ‘의료법위반’입니다. 그래서 의료법전문변호사를 찾거나, 주변 의사 지인을 통해 소개받은 변호사에게 조력을 구하는 경우가 많습니다. 실제 제 지인 의사분들도 비슷한 방식으로 연락을 주셔서 사건 성격 따라 조력을 드리거나, 의료법 이슈가 아니라면 “해당 분야 사건 전문변호사 찾는 편이 효율적”이라는 안내를 드리고 있습니다.

특히 진료와 관련해 비급여 항목 중심으로 실비, 실손보험 문제가 얽힌 상태라면 ‘보험사기’유형이어서 의료법이 아닌 재산·경제 범죄에 해당합니다. 즉 이 단계부터는 재산/경제사건 전문변호사 조력 필요성이 커집니다. 아래에서 그 이유를 정리해 드립니다.

비급여 진료 실손·실비 의료보험 사기에 적용되는 법

진료비, 의료보험 관련 형사절차로 이어지는 사건 유형은 크게 두 가지입니다.

• 요양급여 허위청구

• 민간 보험사 실손·실비 의료보험 허위·부당청구

요양급여 허위청구는 국민건강보험법이 적용되고, 실손·실비 허위·부당청구는 보험사기방지특별법 적용을 받습니다. 이 글은 후자, 즉 보험사기방지특별법이 적용되는 사안을 중심으로 설명합니다.

보험사기방지특별법 규정

해당 법에서는 보험사기를 “보험사고 발생·원인·내용 관련 사항에 관해 보험자를 기망해 보험금 청구하는 행위”로 규정합니다. 여기서 중요한 점은 본인이 보험금을 취득한 경우뿐 아니라 타인에게 보험금을 취득하게 한 경우까지 모두 처벌 대상입니다. 기본 법정형은 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금이고, 두 형 병과도 가능합니다.

만약 해당 이득액이 5억원 이상이면 특가처벌 규정이 적용되며 3년 이상 유기징역, 이득액 상당 벌금 병과까지 가능합니다. 이 때문에 실손·실비 부정청구 과정에서 의사가 개입된 경우 환자보다 더 큰 불이익을 받을 가능성도 있습니다.

의사에게 예상되는 불이익

의료행위와 관련해 범죄가 인정되면 면허 문제로 이어질 수 있습니다. 이 시점에서 의료법 제64조 규정이 작동하는데, “의료기관 개설자가 거짓으로 진료비 청구해 금고 이상 형 선고받아 형 확정된 때” 보건복지부장관은 해당 의료업 정지(1년 이내), 개설허가 취소, 의료기관 폐쇄까지 명할 수 있습니다. 의료인 개인 역시 제66조에 의해 면허자격 정지 처분이 가능하지요.

따라서 이미 수사 절차에 들어갔다면, 이 문제가 단순 형사사건으로 끝나지 않고 병원 운영·면허 문제까지 이어지는 사안이라는 점을 반드시 인지해야 합니다.

혐의 받고 있다면 재산/경제사건 전문 변호사 조력 필요

형사절차에서 피의자·피고인은 변호인을 자유롭게 선임할 권리가 있습니다. 문제는 ‘누구’를 선임해야 하는가인데요. 실손·실비 부정청구 사건이라면 의료 전반을 폭넓게 이해하면서 동시에 사기·경제범죄 방어 경험이 많은 변호사 선택이 필수입니다.

해당 사건 본질이 의료법이 아니라 보험사기이며, 피해자 범주 또한 보험사로 특정됩니다. 즉 접근 방식 자체가 ‘사기 사건’과 동일해야 하고, 여기에 진료 판단 범위와 의료행위 특수성을 함께 분석해야 하므로 의료사례 경험이 풍부한 재산/경제사건 전문변호사가 가장 효율적입니다.

마치는 말

이상 실손·실비 의료보험 부정청구 혐의를 받게 된 의사분들을 위해 핵심 정보 정리해 드렸습니다. 이 유형 사건은 형사절차와 행정처분 위험이 동시에 존재해 초기 대응이 매우 중요합니다.

법무법인 동주는 보험사기 사안에서 의사를 변호한 경험이 많고, 이어지는 행정처분 단계에서도 행정법 전문변호사들이 함께 조력하고 있습니다. 빠르게 연락주실수록 대응 범위 넓어지니, 고민되신다면 바로 법무법인 동주로 연락주시기 바랍니다.

글 마칩니다. 이세환 변호사였습니다.